20年国人证据 量身定制国人HAP诊治指南

时间:2018-03-19 08:13:17 作者:医师报 阅读: 3212 点赞: 69 分享: 90

“裘佳·20年国人证据 量身定制国人HAP诊治指南,[540].医师报,2018-3-15(20)”

由中华医学会呼吸病学分会感染学组牵头的《中国成人医院获得性肺炎(HAP)与呼吸机相关肺炎(VAP)诊断和治疗指南(2018版)》,将于2018年在《中华结核和呼吸杂志》第三期发布。这是自1998年我国首部《医院获得性肺炎(HAP)诊断和治疗指南(草案)》发布近20年来的首次更新。指南修订工作于2015年10月启动,历经2年多时间,进行了17次现场工作会议,并与美国、日本、加拿大等各国指南执笔专家面对面讨论,深度交换意见,进行了八次大修。采用国际通用的循证医学方法修订,共分七部分加附件。

本期专栏特邀指南参与制定专家:解放军总医院呼吸病研究所刘又宁教授、南京总医院呼吸内科施毅教授、北京大学第三医院呼吸内科贺蓓教授、解放军总医院药物临床研究中心王睿教授、解放军总医院第一附属医院呼吸科佘丹阳教授等,介绍指南的更新要点及与国外指南的差异。

国人证据不断积累

HAP指南更新有了更多依据

HAP及VAP是院内常见重度感染性疾病,临床发病率和病死率高。HAP是美国目前第二大常见院内获得性感染。我国HAP发病率为1.35%~3.4%,是第一位的医院内感染(占29.5%),死亡率为30%~70%。VAP发病率在4.7%~55.8%或8.4~49.3例/千机械通气日,死亡率为19.4%~51.6%。

刘又宁教授介绍,自1998年我国首部指南制定的近20年以来,HAP/VAP的病原谱及其耐药已发生了巨大变迁,尤其是MDR病原菌感染增加了医疗负担和病死率。此外,呼吸支持等重症监护技术,抗感染药物、临床检查和微生物等技术,以及PK/PD指导下抗菌药物优化、防控理念等不断更新,而旧指南缺少国人的研究证据,诊治建议过于简单、已不适应我国HAP现状,迫切需要修订。

明晰概念 利于诊治

施毅教授介绍,新指南的要点之一是对概念的重新明确。过去HAP是大概念,后来细分出VAP,即机械通气48 h后及机械通气撤机、拔管后48 h内出现的肺炎。2016年美国指南将HAP和VAP分开,我国新指南认为VAP仍是HAP的一种,但有共同特性,HAP和VAP概念分开描述更利于指导临床。

既往有国外学者认为医疗机构相关性肺炎(HCAP)耐药机会较多,经验治疗时不能全按照CAP。但将HCAP都认为是耐药菌治疗会诱导抗菌药过度使用,不如对这些与医疗机构接触的患者具体分析,个体化判断是否有耐药高危因素指导治疗更为恰当。因此2016年美国指南取消了HCAP概念。我国未曾使用HCAP概念,新指南也不建议使用HCAP概念。但2017年日本指南仍承认HCAP,认为日本高龄患者多,老年人大部分住在护理院,出于日本国情需要保留了HCAP并改成N(nursing)HCAP概念。

呼吸机相关性支气管炎(VAT)指接受有创机械通气48 h后出现的细菌性气管支气管炎,表现为发热、气管内吸引物细菌培养阳性,但无影像学表现。既往认为VAT尽早治疗可减少VAP的发生,新指南认为VAT尚不是独立疾病,临床难以确诊,故不建议将VAT作为特定类型的临床诊断而因此启动抗菌药物治疗。对于那些临床难以区分是VAT还是VAP,则只要临床表现符合VAP,就应按后者来治疗。

对于HAP和VAP早发和晚发概念,既往认为晚发耐药菌概率高,但国内外近年研究显示,早发晚发耐药菌变化不大。因此美国指南只在VAP时提到晚发更可能产生耐药。2017年欧洲指南也放弃早发晚发概念。我国新指南也不过度强调早发晚发,而是分析患者具体的耐药危险因素。

耐药危险因素方面也有变化。过去耐药危险因素的描述较笼统,2016年美国指南认为,HAP和VAP是两个不同的群体,VAP耐药危险因素多,除考虑抗菌药应用外,还需考虑发生肺炎时是否休克、ARDS、CRRT等。我国指南对耐药危险因素的描述更为详尽,HAP患者除近3个月使用抗菌药情况外,还包括基础疾病多(糖尿病)、器官功能差等。

汲取各国指南精华 贴近国人临床实际

施毅教授介绍,经验治疗方面,2016年美国指南将HAP分轻症和重症。对于非危重患者,分析MRSA或以铜绿假单胞菌为代表的革兰阴性菌感染风险,选择相应药物,甚至联合治疗;在危重患者中,则需要联合治疗,有相应的选择标准。同样,VAP被认为比较重,需判断耐药危险因素。美国指南显示,一年中病区分离出的MRSA比例在VAP多数患者中超过10%~20%或HAP患者中超过20%,就该覆盖MRSA治疗;阴性菌,除耐药危险因素,单药耐药率超过10%或不清楚比例时也要联合治疗。但在中国一般无法得到这些数据,照搬美国指南会造成联合治疗比例非常高。

欧洲指南明确提出,患者有耐药菌危险因素,耐药可能性高时应则联合治疗;高耐药背景的医院,需要启动联合治疗,值得参考。日本指南没有区分HAP和VAP,而根据病情轻重、耐药危险因素,分成三种情况,没有耐药危险因素,可先单药治疗。这些可做我国指南的进一步参考。

目标治疗方面关键是药物选择。“我国HAP的致病原与美国有较大差异,美国HAP的最主要致病原是MRSA,我国主要是鲍曼不动杆菌。”贺蓓教授说,美国指南对鲍曼不动杆菌只推荐多黏菌素,排斥替加环素。而国内一方面多黏菌素刚刚上市,另一方面只靠多黏菌素显然也不合理,多黏菌素、替加环素等都应有其相应的位置。

疗程方面,2005年欧洲指南推荐7 d,耐药细菌可能需要更长的疗程。但如今的证据显示,加长疗程,并未减少复发。所以2016年美国指南推荐都是7 d,具体根据临床、影像学、治疗反映,判断是否延长。欧洲指南提出,如果没有肺脓肿、脓胸、肺间质纤维化、肺囊肿、休克、死亡率高等情况下,疗程为7 d,否则延长用药;耐药率高的医院也超过7 d。我国的指南认为,应根据致病原种类,耐药情况及病情严重程度等来区别对待,个体化决定疗程的长短。

PK/PD理论指导下应用抗菌药受重视

王睿教授介绍,在我国指南中,强调PK/PD理论在临床用药方案的应用。美国2016年指南非常重视PK/PD理论,HAP、VAP抗菌药应用不特单纯遵循药品说明书,而要根据患者情况在PK/PD理论指导下应用,提高不同PK/PD药物抗菌活性,优化方案。如浓度依赖性的喹诺酮类和氨基糖苷类药物可日剂量单次给药;常用的强效β内酰胺类药物多数是时间依赖性,可通过缩短给药间隔或增加滴注时间提高药物疗效。

免疫缺陷患者的诊治要点

佘丹阳教授表示,本指南适用于无免疫缺陷的成人。近年来,免疫缺陷宿主的感染越来越多,也越来越复杂。新指南将这部分内容放在附件部分,针对治疗常见误区进行了说明。免疫缺陷人群除了常规危险因素,还要明确免疫缺陷成因和程度,不同的免疫缺陷和程度,感染的致病原不同,进展速度和致病程度也不同。

在诊断时,单纯靠X线诊断会导致病情的误判,需要CT等更精确的检查,发现隐蔽的影像学改变。对于免疫抑制患者,普通的涂片、痰培养、血培养也不足以得到准确的结果,致病原特殊涂片染色检查、特殊病原学检查,包括抗原、核酸的检查,且抗原、涂片等阳性结果比较有诊断意义。

《医师报》3月15日20版

编辑、排版:《医师报》 毕雪立

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